Методы лечения согласно рекомендациям EASL (2015)

В данном разделе рассмотрены только безинтерфероновые схемы лечения.
Полную версию схем лечения вы можете скачать по ссылке  "Рекомендации EASL по лечению гепатита С (2015)"

 

Лечение 1-го генотипа ХГС-инфекции

В 2015 г. для пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, предусмотрено 4 схемы лечения без IFN. Комбинация софосбувира и рибавирина не должна применяться у пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС. Если ни один из предложенных вариантов недоступен, двойная терапия комбинацией PegIFN-α и  рибавирина или тройная терапия комбинацией PegIFN-α, рибавирина и телапревира либо боцепревира остаются приемлемыми вариантами лечения избранных пациентов с вероятностью ответа на эти схемы до появления новых доступных ПППД; см. предыдущие рекомендации EASL.

Генотип 1, вариант 1 без интерферона

•  Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией софосбувира  (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке, принимаемой 1 раз в сутки (A1)
•  Пациенты без цирроза, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель без рибавирина 
•  Продолжительность лечения может быть сокращена до  8 недель у пациентов без цирроза, ранее не получавших лечения, если их исходный уровень РНК ХГС ниже 6 миллионов (6,8 Log) МЕ/мл. Это следует делать с осторожностью, особенно у пациентов с фиброзом в стадии F3, до демонстрации точности определения уровня РНК ХГС в этом диапазоне значений и основанного на реальной практике подтверждения того, что 8 недель лечения достаточно для достижения высоких показателей УВО
•  Пациенты c компенсированным циррозом, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) 
•  Пациенты с компенсированным циррозом и  противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в  фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина 
•  Лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира с рибавирином в фиксированной дозе можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество тромбоцитов <75 x 103/мкл (B2)

Генотип 1, вариант 2 без интерферона

•  Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией омбитасвира (75 мг), паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) и дасабувира (250 мг) (одна таблетка 2 раза в сутки)
•  Пациенты без цирроза, инфицированные подтипом 1b, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель без рибавирина
•  Пациенты с циррозом, инфицированные подтипом 1b, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  Пациенты без цирроза, инфицированные подтипом 1а, должны получать данную комбинацию в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  Пациенты с циррозом, инфицированные подтипом 1а, должны получать данную комбинацию с течение 24 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)

Генотип 1, вариант 3 без интерферона

•  Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и симепревира ежесуточно (150 мг) без IFN в течение 12 недель
•  На основании данных о применении других комбинаций без IFN пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель

Генотип 1, вариант 4 без интерферона

•  •Пациентов, инфицированных 1-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель
•  На основании данных о применении других комбинаций без IFN пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель

Лечение 2-го генотипа ХГС-инфекции

Лучшим вариантом терапии первой линии для пациентов, инфицированных 2-м генотипом ХГС, является комбинация софосбувира и рибавирина без IFN. Другие варианты могут применяться у небольшого числа  пациентов, не ответивших на данный вариант лечения. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина, согласно предыдущим рекомендациям EASL.

Генотип 2, вариант 1

•  Пациентов, инфицированных 2-м генотипом ХГС следует лечить комбинацией рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг (соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 12 недель
•  Лечение следует продлить до 16 или 20 недель у пациентов с циррозом, особенно если они получали лечение  ранее

Генотип 2, вариант 2

•  Пациентов с циррозом и/или ранее подвергавшиеся лечению можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60мг) без IFN в течение 12 недель

Лечение 3-го генотипа ХГС-инфекции

Для пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС доступны три варианта лечения. Комбинация софосбувира и рибавирина субоптимальна, особенно у пациентов с циррозом, ранее показавших неудачный ответ на лечение IFN и рибавирином. Комбинация софосбувира и даклатасвира с или без рибавирина является еще одним привлекательным вариантом лечения пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС.
Ледипасвир оказывает значительно более слабое воздействие на 3-й генотип по сравнению с даклатасвиром in vitro. В клинических исследованиях в отсутствие контрольных групп с приемом софосбувира и рибавирина по отдельности невозможно определить соответствующие роли ледипасвира и рибавирина в комбинации с рибавирином. Поэтому, несмотря на предыдущий опыт применения комбинации софосбувир плюс ледипасвир, она не рекомендуется для пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС, до проведения дальнейших  сследований у более многочисленных популяций с участием соответствующих контрольных групп. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина, согласно предыдущим рекомендациям EASL.

Генотип 3, вариант 1

•  Пациентов, инфицированных 3-м генотипом ХГС можно лечить комбинацией рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) и софосбувира ежесуточно (400 мг) в течение 24 недель
•  Данная терапия субоптимальна у пациентов с циррозом, ранее подвергавшихся лечению, и у пациентов, не  достигших УВО после лечения схемой софосбувир плюс рибавирин. Таким пациентам следует предложить альтернативную схему лечения

Генотип 3, вариант 2

•  Пациентов без цирроза, инфицированных 3-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира  ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель
•  Пациенты с циррозом, инфицированные 3-м генотипом ХГС, как не получавшие  лечения ранее, так и  подвергавшиеся лечению, должны получать данную комбинацию с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 or 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) в течение 24 недель до получения дополнительных данных о сравнительных результатах 12-недельного лечения с рибавирином и 24-недельного лечения с и без рибавирина у данной популяции

Лечение 4 генотипа ХГС-инфекции

В 2015 г. для пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, предусмотрено  4 схемы без IFN. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, приемлемо назначение PegIFN-α и рибавирина; см. предыдущие рекомендации EASL

Генотип 4, вариант 1 без интерферона

•   Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке, принимаемой 1 раз в сутки
•   Пациенты без цирроза, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение,  должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель без рибавирина
•   На основании данных о пациентах, инфицированных 1 генотипом ХГС, пациенты c компенсированным циррозом, как получавшие, так и не получавшие ранее лечение, должны получать данную комбинацию в фиксированной дозе в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в  дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•   Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина
•   На основании данных о пациентах, инфицированных 1-м генотипом ХГС, лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество тромбоцитов <75 x 103/мкл

Генотип 4, вариант 2 без IFN

•  Пациентов без цирроза,  инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить не содержащей IFN комбинацией омбитасвира (75 мг), паритапревира (12,5 мг) и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) в течение 12 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) без дасабувира
•  Пациентов с циррозом, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией омбитасвира (75 мг),  паритапревира (12,5 мг)  и ритонавира (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки один раз в сутки во время еды) в  течение 24 недель с рибавирином ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для  пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) без дасабувира, до получения дополнительных данных

Генотип 4, вариант 3 без IFN

•  Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и симепревира ежесуточно (150 мг) без IFN в течение 12 недель
•  На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель

Генотип 4, вариант 4 без интерферона

•  Пациентов, инфицированных 4-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель
•  На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с  массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно)
•  У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать продление лечения до 24 недель

Лечение 5-го или 6-го генотипа ХГС-инфекции

Для пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС, предусмотрено 2 варианта лечения:
не содержащая IFN комбинация софосбувира и ледипасвира и не содержащая IFN комбинация софосбувира и даклатасвира. В случаях, когда ни один из приведенных вариантов недоступен, остается приемлемым назначение PegIFN-α и рибавирина.

Генотип 5 или 6, вариант 1

•  Пациентов, инфицированных 5-м или 6-м генотипом ХГС, можно лечить комбинацией софосбувира ежесуточно (400 мг) и даклатасвира ежесуточно (60 мг) без IFN в течение 12 недель
•  На основании данных о применении других комбинаций пациентам с циррозом рекомендуется дополнительное назначение рибавирина ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) )
•  У пациентов с циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина следует рассматривать возможность продления лечения до 24 недель

Генотип 5 или 6, вариант 2

•  Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к применению рибавирина или плохой переносимостью лечения рибавирином, должны получать комбинацию софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе в течение 24 недель без рибавирина
•  На основании данных о пациентах, инфицированных 1-м генотипом ХГС, лечение комбинацией софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе с рибавирином можно продлить до 24 недель у ранее получавших лечение пациентов с компенсированным циррозом и отрицательными показателями ответа, такими как количество
тромбоцитов <75 x 103 /мкл

Важные изменения от FDA в лечении гепатита С препаратом Harvoni

12 февраля 2016 года FDA утвердила изменения в лечении гепатита С препаратом  Harvoni (ledipasvir + sofosbuvir) для пациентов с хроническим гепатитом С генотипа 1 и 4 после трансплантации печени без цирроза или с компенсированным циррозом и генотипа  1 после трансплантации печени с декомпенсированным циррозом. Основные изменения указаны ниже.

ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ

HARVONI применяется совместно с рибавирином или без рибавирина для пациентов с хроническим гепатитом С генотипов 1, 4, 5, или 6.

2  ДОЗИРОВКА И  НАЗНАЧЕНИЕ

2.1 Рекомендованная дозировка

Рекомендованный режим и длительность лечения препаратом HARVONI пациентов с генотипами 1, 4, 5 или 6.

 

Важные изменения от FDA в лечении гепатита С препаратом Harvoni

* Продолжительность лечения может быть сокращена  до  8  недель  у  пациентов  без  цирроза,  ранее  не получавших лечения, если их исходный уровень РНК ХГС ниже 6 миллионов (6,8 Log) МЕ/мл.

** Пациенты,  получавшие ранее лечение  и показавшие  неудачный  ответ  на  терапию peginterferon alfa + ribavirin с применением или без применения ингибиторов протеазы.

 HARVONI+рибавирин в течение 12 недель может быть рассмотрено для пациентов с генотипом 1, получавших ранее лечение и не имеющих противопоказаний к применению рибавирина.

  Для пациентов  с  декомпенсированным  циррозом начальная дозировка рибавирина  равна 600 мг  и может быть увеличена до 1000 мг для пациентов <75 кг и 1200 мг  для пациентов ≥75 кг за 2 приема вместе с приемом пищи. Если начальная дозировка рибавирина плохо переносится,  то доза должна быть уменьшена на основе уровней гемоглобина.

  • Дневная доза рибавирина зависит от веса пациента (1000 или 1200 мг/сут для пациентов с массой тела  <75  кг  или  ≥75  кг  соответственно) и принимается 2 раза в день вместе с приемом пищи.

 

Перед началом терапии

  1. Обратитесь к своему лечащему врачу для выбора оптимальной схемы лечения согласно рекомендациям EASL (2015)
  2. Сделайте заказ на необходимые лекарства, используя страницу для заказа лекарства через наш клуб покупателей.
  3. Получите ваши лекарства, сдайте необходимые анализы и начните лечение под наблюдением врача.

Для начала лечения вам необходимо подготовить необходимые лекарства и необходимое количество лекарства, исходя из рекомендаций вашего лечащего врача.

Правильный выбор лечения зависит от ряда факторов, таких как генотип (GT) гепатита С, наличие или отсутствие цирроза печени, а также наличие или отсутствие прошлого опыта лечения.

Срок лечения зависит от вышеуказанных факторов и составляет обычно от 12 до 24 недель. В настояще время, в связи с отсутствием всех вариантов необходимых лекарств, мы рассматриваем варианты лечения: софосбувир + даклатасвир и софосбувир + даклатасвир + рибавирин*.

*Только пациентам с генотипом 2 следует рассмотривать вариант лечения софосбувир + рибавирин. Это не является оптимальным вариантом для GT1 и GT3. Этот вариант  может быть использован для пациентов с GT4, но требует 24 недели лечения.

Совместимость лекарственных препаратов

При приеме ингибиторов таких, как софосбувир, даклатасвир, харвони и т.д. очень важно знать о совместимости данных препаратов с другими лекарствами. В этом случае рекомендуем зайти на сайт совместимости лекарственных препаратов.

Вы выбираете необходимые пункты и получаете результаты подбора.

Успех лечения

Успешное лечение определяется как нулевая вирусная нагрузка и измеряется, как правило, через 12 и 24 недели после окончания лечения. Это называется УВО12 или УВО24 (Устойчивый Вирусологический Ответ). Если по истечении года после окончания лечения наблюдается нулевая вирусная нагрузка, то можно говорить о полном излечении гепатита С.

В ряде случаев происходит рецидив болезни, это означает, что при тестировании крови на вирус гепатита С сам вирус не был обнаружен методом ПЦР, но в организме осталось некоторое количество живых копий вируса, которые со временем развились в болезнь снова.

Влияние цирроза

Чем дольше по времени человек инифицирован гепатитом С, тем больше происходит повреждение печени. Вследствие хронического воспаления печени происходит постепенное разрастание или уплотнение соединительной ткани, что вызывает фиброз печени.

Четвертая степень фиброза (F4) называется циррозом печени. Цирроз может привести к печеночной недостаточности и смерти, и увеличивает риск развития рака печени. наличие цирроза измеряется фибросканером по шкале от F0 до F4.

При циррозе процент полного излечения уменьшается примерно до 85%. Продолжительность лечения при циррозе  необходимо увеличить с 12 недель до 24 недель. Это связано с трудностью получения лекарства в фиброзной ткани, которая имеет относительно плохое кровоснабжение.

Нужен ли рибавирин?

25 апреля 2015 года на международной конференции по проблемам печени  был представлен документ,  который предполагает, что добавление рибавирина в связку  софосбувир + даклатасвир вполне может оказаться быть полезным, однако из-за небольшого размера выборки  погрешность результатов достаточна велика (10%).

Рибавирин не так токсичен как ПЭГ интерфероны, но по существу имеет больше побочных эффектов,  чем софосбувир, даклатасвир  и ледипасвир.

Таблица 1. Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С  без цирроза, включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина.

Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС

 

Таблица 2.  Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью),  включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина.

Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ